〔A〕
〔公开〕
灌南县医疗保障局
灌医保发〔2022〕12号 签发人：刘旭东
对县十五届人大第一次会议
第131号建议的答复
袁海丽代表：
您提出的《关于进一步规范农村医疗保险建议》已收悉，现答复如下：
为提高基金使用效率，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系，从2018年1月1日起，我县原新农合和城镇居民医保统一整合为城乡居民医保。又于2019年成立了医疗保障局，统筹管理城乡居民及职工医保，真正实现“六统一”的基本医疗保险制度。自县医保局成立以来，我局一直坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的工作方针，紧紧围绕“服务”和“监督”两条主线，不断完善创新工作机制，扩大医疗保险覆盖面，城乡居民医保制度不断完善，各项工作取得明显成效，群众就医更具获得感、幸福感。具体做法如下：
一、开展多种形式的政策宣传，服务参保群众
一是与各乡镇积极对接，对经办人员进行业务政策培训，提升业务水平；二是抽调业务骨干，组建“医保顾问团”，进村入户宣传参保政策，为参保群众一对一面对面答疑解惑，目前已走进11个乡镇、60多家企业、46个小区、3个菜场、3家超市和6个公园广场等；三是充分利用网络、电子显示屏、工作群、宣传车、微信公众号等多种形式加大城乡居民基本医疗保险参保政策宣传力度，发放宣传材料，向全县群众宣传城乡居民基本医疗保险制度的惠民政策，不断提高广大群众参保的积极性和主动性，为参保缴费工作顺利开展营造良好的舆论氛围。在此基础上，与各乡镇建立互联互通机制，与乡镇相关部门业务人员建立工作群，对在城乡居民基本医疗保险征缴工作中所遇到的问题第一时间安排专人给予办理答复。加强和税务部门的沟通协作，及时了解征缴进度，准确核实未缴费人员信息，及时向各镇通报传递数据，做到精准征缴。
二、强化药品管理，规范医疗服务行为
高度重视药品（医用耗材）采购管理工作。一是推进公立医疗机构药品（医用耗材）阳光采购、公开交易、应采尽采。严格开展公立医疗机构药品（医用耗材）平台采购专项整治工作，2021年度，有4家医疗机构药品（医用耗材）采购行为被失信记分并通报；全年公立医疗机构药品采购金额1.5亿元，平台采购率达98%，医用耗材采购金额7425万元，平台采购率达97%。二是宣传与落实集采药品（医用耗材）政策。全面贯彻落实党中央、国务院关于药品“4+7”带量采购决策部署，充分发挥县纪委对高值医用耗材的监管力度，全力推进全县公立医疗机构参与率、集中采购签约率和约定采购量完成率“三个100%”。2021年度约200个质优价廉的集采品种纳入临床使用，仅冠脉支架一项节约参保群众就医负担达150万元。通过强化推进集采工作力度，全面降低药品价格虚高，有力缓解群众看病贵问题。
三、多重保障，全面推进乡村振兴
我局多措并举着力解决重点人群基本医疗保障问题，助力全县乡村振兴。一是财政资助重点人群参加医保。对低保户、特困供养人员、困境儿童等重点救助对象及农村低收入人口参加城乡居民医保的，个人缴费部分由县财政予以全额资助。2021年全县贫困人群69228人，已参保69228人，参保率达到100%。二是提升大病保险报销比例。对低收入人口等困难群体大病保险起付线由15000元降至7500元，扩大合规费用报销范围，各报销段报销比例再提高10个百分点，取消封顶线，保障范围覆盖住院、门诊特殊病和门诊慢性病。三是落实医疗救助倾斜政策。对救助对象中城乡最低生活保障对象、该县户籍的临时生活救助对象中的重大病患者等群体，在医疗救助定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险报销后的个人负担部分，在年度最高限额内按75%比例给予救助，特困供养人员、享受政府基本生活保障的孤儿按100%比例给予救助。将低收入人口纳入医疗救助范围，在年度救助限额内按照70%的报销比例予以救助。四是实行财政兜底政策。在要求定点医疗机构做好控费的同时，对经上述保障措施落实后，低收入人口县域内住院政策范围内个人自负费用仍超过10%的部分全面实行财政兜底，切实减轻了就医人员的负担，最大限度地减少了因病返贫现象。
四、统筹兼顾，不断完善各项医保政策
自2019年成立了医疗保障局以来，我县统筹管理城乡居民及职工医保，真正实现目录统一、信息系统统一等“六统一”的基本医疗保险制度，医保待遇水平也不断提升。一是提高基本医疗保险待遇水平。从2019年起，城乡居民医保普通门诊统筹封顶线由400元调整为800元，实行家庭医生签约服务的封顶线为900元，参保居民在乡镇卫生院及辖区定点村卫生室产生的门诊检查费、门诊用药等费用合规部分在支付限额内按照50%的比例进行报销；一级及以下、二级、三级定点医疗机构住院发生的合规医疗费用，医保基金支付比例分别提高至85%、75%、65%，在校学生和未成年人住院医疗费用报销比例再提高10个百分点。二是提高慢性病待遇。将高血压、糖尿病等19种慢性病纳入门诊报销范围，政策范围内基金支付比例不低于65%，同时将高血压、糖尿病起付线由500元降至200元。三是放宽新生儿参保缴费时间限制。新生儿出生后 3 个月（含）内参加城乡居民医保的，自出生之日起享受出生年度城乡居民医保待遇；出生后 3 个月以上至 6个月（含）内参加城乡居民医保的，自缴费 30 天后享受当年度城乡居民医保待遇；出生 6 个月以上参加城乡居民医保的，待遇等待期按照城乡居民医保普通参保人员有关规定执行。
2021年我县享受城乡居民基本医疗保险门诊共计72.78万人次，城乡居民医保基金支出达7839.64万元。享受城乡居民医疗保险住院待遇10.31万人次，发生医疗总费用83774.69万元，基本医疗保险基金支出46228.62万元，大病保险支出6077.55万元，医疗救助支出3633.46万元，政策范围内补偿比达81.7%，实际补偿比66.8%，较2018年提高10个百分点。
五、开展DIP支付方式改革，助推“医保患”三方共赢
为进一步发挥医保支付的杠杆调节功能，促进各级各类医疗机构明晰定位、规范医疗服务行为，我县稳步推进DIP试点工作。2021年，在市局的统一部署下，全市医保系统精心组织，蹄疾步稳推进我市DIP付费试点工作，完成组织架构搭建、培训宣传动员、病种分组测算、信息系统上线等工作，并于2022年1月正式进入实际付费。根据前三个月的运行情况，三家定点医疗机构支付方式改革作用逐渐显现：一是医疗费用超高速增长的势头得到有效遏制。今年1至2月份，我县试点医院医疗总费用同比降低5.94%，次均费用同比降低17.87%。二是控制不合理费用成为试点医疗机构的共识。DIP 支付方式就是全病种的单元付费，主要作用杠杆就是以利益为导向要求医疗机构进行全要素、全方位的成本管理控制。三是提高基金使用效益和监管水平。建立具有鲜明价值导向的医保支付机制，以医保基金安全可控、效益优先为前提，建立与DIP支付相匹配的医保基金结算模式和监管体系，增强医保对医疗服务的激励约束功能，逐步实现由“付费医保”向“价值医保”转变。
在今后的工作中，我局将始终以“让医保政策人人知晓，让医保服务更加方便快捷”为目标，继续加大医保政策的宣传力度，进一步提升基本医疗保险保障水平，引导参保群众有序就医，为群众提供更贴心的医保服务。
感谢您对医疗保障工作的理解和支持！
灌南县医疗保障局
2022年 7月5日
联 系 人：陈大伟（医保处）
联系电话：0518-83960002
抄 送：县委办公室，县政府办公室，县人大人代联委。
